contact お問合せ(WEB問診)

メディア出演・講演のご依頼はこちら

メールでのお問い合わせ

下記フォームよりお申込み・お問い合わせください。3診療日以内にご返信いたします。
必ず「hikegami20081201@kind.ocn.ne.jp」のメールが受信できる状態に設定をお願いいたします。携帯電話で受信される際は、事前に迷惑メール設定についてご確認ください。
送信後、24時間以内に自動返信メールが届きます。自動返信メールが届かない場合は、迷惑メールではじかれている可能性がございます。返信メールが届かない場合は必ずご連絡をいただけますようお願いいたします。

お電話でのお問い合わせも承ります。
お気軽にご連絡ください。

受付時間 9:00~12:30 / 15:30~19:00 ※土曜… 9:00~12:00 / 14:00~17:00
※求人応募に関する上記時間帯以外の問合せは、090-5439-1780 におかけ下さい。
休診日  木曜、日曜、祝日

送信内容必須
お名前必須
フリガナ必須
生年月日WEB問診送信時必須 和暦でご入力ください。(入力例:平成2年1月31日)
メールアドレス必須
電話番号必須 - -
日中連絡の取りやすいの別の電話番号WEB問診送信時入力 可能でしたら、上記と異なる連絡先:携帯/ご自宅/家族・知人携帯いずれかをご入力ください。
- -
郵便番号 -
都道府県
住所
お問い合わせ内容
問診01WEB問診送信時必須 (「発熱問診」のご記載を指示された方は、この下の問診01~15にお答えください)
当てはまる症状を教えてください。

問診02WEB問診送信時必須 症状が発生したのはいつからですか?
問診03WEB問診送信時必須 上記の症状のある方、あるいはインフルエンザないし新型コロナウイルス感染を生じた方と2週間以内に濃厚接触(15分以上かつ1メートル以内)がありましたか。
問診04WEB問診送信時必須 今シーズン、インフルエンザワクチンの接種はされましたか?
問診05WEB問診送信時必須 1か月以内に海外渡航はされましたか

「はい」の場合は、国名を教えて下さい。
問診06WEB問診送信時必須 今回の症状の経過の中で、体温は最高で何度でしたか?( 度 分)
問診07WEB問診送信時必須 身長と体重を教えてください。(身長  cm、体重  kg)
問診08WEB問診送信時必須 現在、通院中の病気がありますか?

「はい」の場合は、病名を教えて下さい。
問診09WEB問診送信時必須 現在服薬中の薬はありますか?

「はい」の場合は、薬名を教えて下さい。
問診10WEB問診送信時必須 今までに大きな病気やけが、手術を受けたことがありますか?

「はい」の場合は、具体的にお知らせ下さい。
問診11WEB問診送信時必須 タバコか加熱式タバコを吸われますか?

「はい」の場合は、1日あたりの喫煙本数をお聞かせ下さい。
問診12WEB問診送信時必須 薬や食べ物のアレルギーはありますか?

「はい」の場合は、具体的にお知らせ下さい。
問診13WEB問診送信時必須 血縁で若くして亡くなられたり、突然亡くなられた方はいますか?
問診14WEB問診送信時必須 肝炎や結核、その他の感染症にかかられたことはありますか?
問診15WEB問診送信時必須 (女性の方に)現在ご妊娠されている可能性はありますか?
【保険証画像用】
添付ファイル *2MBまでWEB問診送信時必須
×
※問診をご希望の方は、こちらより、保険証画像をお送りください。
※画像を添付していただいた場合には、(送信前の)確認画面では、「アップロードしました。」と表示されます。