web-check 発熱WEB問診

発熱WEB問診入力フォーム

  • <1> WEB問診記入の前に、必ず電話にて受付をしてください電話受付をされていない方のWEB問診票は受け付けできませんのでご注意ください。
  • <2> 問診票を記入いただき、最後に保険証ないし、マイナンバーカードの写真を必ず添付してから送信してください。
  • <3>「問診票」と「保険証ないし、マイナンバーカードの写真」を確認後、折り返し当院よりご連絡いたします。

なお、次のメニューは、別ページにございます。下記のリンクをご利用ください。

    お名前必須
    フリガナ必須
    診察券番号 当院はじめての方は、00000とご記入ください
    生年月日必須 和暦でご入力ください。(入力例:平成2年1月31日)
    年 月 
    メールアドレス必須
    ご自分の携帯電話番号必須 ご自分の携帯電話番号をご入力ください。
    日中連絡の取りやすい別の電話番号必須 日中連絡の取れる別の第二連絡先(家族、勤務先、知人、実家いずれでもかまいませんので、夜間も通じるお電話番号)をご入力ください。
    ※ご本人所持の第2携帯電話は入力不可です。
    第二連絡先の所有者との続柄必須 所有者との続柄をご入力ください。
    (回答例:妻、夫、父、母、兄、弟、姉、妹、同居人)

    郵便番号必須
    都道府県必須
    住所必須
    住所(町名以降) 必須 ※円滑な診療のために事前に住所の詳細入力をお願いしております。町名以降の情報も必ずご入力下さい。ご入力がないと、診察までの時間に遅れをきたします。
    問診01必須
    問診02必須

    症状が発生したのはいつからですか。

    問診03必須

    新型コロナウイルス感染症にかかったことはありますか。

    問診04必須

    4週間以内に海外渡航歴がありますか。

    問診05必須

    新型コロナワクチンの接種はうちましたか。

    【接種された方のみ】最後に接種したワクチンをお聞かせください。
    「ファイザー」「モデルナ」「アストラゼネカ」「ノババックス」からお知らせください。なお、選択肢にない場合にはワクチン名をお書きください。

    問診06必須

    今回の症状の経過の中で、体温は最高で何度でしたか。( 度 分)

    問診07必須

    身長と体重を教えてください。(身長  cm、体重  kg)

    cm kg
    問診08必須

    通院中の病気がありますか。また過去の健康診断での異常値の指摘(血圧、コレステロール、中性脂肪、血糖値など)されたことがありますか。

    はいいいえ

    「はい」の場合は、病名ないし内容を教えてください。

    問診09必須

    今までに大きな病気やけが、手術を受けたことがありますか。

    はいいいえ

    「はい」の場合は、具体的にお知らせ下さい。

    問診10必須

    現在服薬中の薬はありますか。

    はいいいえ

    「はい」の場合は、薬名を教えて下さい。

    問診11必須

    タバコか加熱式タバコを吸われますか。

    はい禁煙した今まで吸ったことがない

    「はい」の場合は、1日あたりの喫煙本数をお聞かせ下さい。

    問診12必須

    薬や食べ物のアレルギーはありますか。

    はいいいえ

    「はい」の場合は、具体的にお知らせ下さい。

    問診13必須

    血縁で若くして亡くなられたり、突然亡くなられた方はいますか。

    はいいいえ
    問診14必須

    肝炎や結核、その他の感染症にかかられたことはありますか。

    はいいいえ
    問診15必須

    (女性の方に)現在ご妊娠されている可能性はありますか。

    はいいいえ
    【保険証画像用】
    添付ファイル *5MBまで必須

    ※問診をご希望の方は、こちらより、保険証画像をお送りください。

    ※画像を添付していただいた場合には、(送信前の)確認画面では、「アップロードしました。」と表示されます。

    ※添付可能な画像データは、 jpeg、jpg、gif、pngです。