発熱WEB問診

発熱WEB問診入力フォーム

<1> WEB問診記入の前に、必ず電話にて受付をしてください。電話受付をされていない方のWEB問診票は受け付けできませんのでご注意ください。

発熱外来では抗原検査の施行を主目的としており、できるだけ多くの患者様の診療希望に応じるために、時間を限らせていただいているため、診察行為として聴診触診視診などの詳細な診療はお受けしておりません。あらかじめご承知おきください。

<2> 問診票を記入いただき、最後に保険証の画像を必ず添付してから送信してください。
<3>「問診票」と「保険証の画像」を確認後、折り返し当院よりご連絡いたします。

当院のプライバシーポリシーについて

当サイトでの個人情報の管理方針については、プライバシーポリシーをご覧ください。

メディア・講演依頼フォームは、別ページにございます。下記のリンクをご利用ください。

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    当院はじめての方は、00000とご記入ください

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    和暦でご入力ください。(入力例:平成2年1月31日)

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    ご自分の携帯電話番号をご入力ください。

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    日中連絡の取れる別の第二連絡先(家族、上司など、知人、実家いずれでもかまいませんので、夜間も通じるお電話番号)をご入力ください。
    ※ご本人所持の第2携帯電話は入力不可です。

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    所有者との続柄をご入力ください。
    (回答例:妻、夫、父、母、兄、弟、姉、妹、同居人)

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    ※円滑な診療のために事前に住所の詳細入力をお願いしております。町名以降の情報も必ずご入力下さい。ご入力がないと、診察までの時間に遅れをきたします。

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    症状が発生したのはいつからですか。

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    新型コロナウイルス感染症にかかったことはありますか。

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    コロナ抗原検査を1週間以内に受診しているかどうかを教えてください。受診している場合は、陽性だったか陰性だったかを教えてください。

    ▼「実施した」の場合は、「陽性」か「陰性」かの結果を下記に入力してください。

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    当院では厚労省の方針に従い、発熱の方に対してコロナ抗原・インフルエンザ抗原の同時検査を現時点では推奨しております。以下の検査のうちいずれをご希望されますでしょうか。

    ・コロナ抗原・インフルエンザ抗原同時検査:(推奨)当日10分ほどで結果がでます
    ・インフルエンザ抗原検査のみ:当日10分ほどで結果がでます

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    今回の症状の経過の中で、体温は最高で何度でしたか。( 度 分)

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    身長と体重を教えてください。(身長  cm、体重  kg)

    cm

    kg

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    通院中の病気がありますか。また過去の健康診断での異常値の指摘(血圧、コレステロール、中性脂肪、血糖値など)されたことがありますか。

    「はい」の場合は、病名ないし内容を教えてください。

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    今までに大きな病気やけが、手術を受けたことがありますか。

    「はい」の場合は、具体的にお知らせ下さい。

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    現在服薬中の薬はありますか。

    「はい」の場合は、薬名を教えて下さい。

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    タバコか加熱式タバコを吸われますか。

    「はい」の場合は、1日あたりの喫煙本数をお聞かせ下さい。

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    薬や食べ物のアレルギーはありますか。

    「はい」の場合は、具体的にお知らせ下さい。

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    今回、薬処方(今回の症状に対して)の希望がありますでしょうか。

    「はい」の場合は、ご希望内容を下記に入力してください。

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    血縁で若くして亡くなられたり、突然亡くなられた方はいますか。

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    肝炎や結核、その他の感染症にかかられたことはありますか。

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    (女性の方に)現在ご妊娠されている可能性はありますか。

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    選択されていません

    ※問診をご希望の方は、こちらより、保険証画像をお送りください。

    ※画像を添付していただいた場合には、(送信前の)確認画面では、「アップロードしました。」と表示されます。

    ※添付可能な画像データは、 jpeg、jpg、gif、pngです。

    ありがとうございます。メッセージは送信されました。メッセージの送信に失敗しました。後でまたお試しください。入力内容に問題があります。確認して再度お試しください。メッセージの送信に失敗しました。後でまたお試しください。メッセージを送信する前に承諾確認が必要です。必須項目に入力してください。入力されたテキストが長すぎます。入力されたテキストが短すぎます。ファイルのアップロード時に不明なエラーが発生しました。この形式のファイルはアップロードできません。アップロードされたファイルが大きすぎます。ファイルのアップロード中にエラーが発生しました。YYYY-MM-DD の形式で日付を入力してください。入力された日付が早すぎます。入力された日付が遅すぎます。数値を入力してください。入力された数値が小さすぎます。入力された数値が大きすぎます。クイズの答えが正しくありません。入力されたコードが正しくありません。メールアドレスを入力してください。URL を入力してください。電話番号を入力してください。必須項目に入力してください入力されたメールアドレスに間違いがありますURL に間違いがあります電話番号に間違いがあります確認用のメールアドレスが一致していません全て全角カタカナ又はひらがなで入力してください電話番号の形式ではありません