発熱WEB問診

当院はじめての方は、00000とご記入ください

和暦でご入力ください。（入力例：平成2年1月31日）

ご自分の携帯電話番号を半角でご入力ください。

日中連絡の取れる別の第二連絡先（家族、上司など、知人、実家いずれでもかまいませんので、夜間も通じるお電話番号）を半角でご入力ください。
※ご本人所持の第2携帯電話は入力不可です。

所有者との続柄をご入力ください。
（回答例：妻、夫、父、母、兄、弟、姉、妹、同居人）

郵便番号の数字は半角でご入力ください。ハイフン不要です。

※住所は全角・半角どちらでも入力可能です。
※円滑な診療のために事前に住所の詳細入力をお願いしております。丁目以降の情報も必ずご入力下さい。ご入力がないと、診察までの時間に遅れをきたします。

症状が発生したのはいつからですか。

新型コロナウイルス感染症にかかったことはありますか。

コロナ抗原検査を1週間以内に受診しているかどうかを教えてください。受診している場合は、陽性だったか陰性だったかを教えてください。

▼「実施した」の場合は、「陽性」か「陰性」かの結果を下記に入力してください。

当院では厚労省の方針に従い、発熱の方に対してコロナ抗原・インフルエンザ抗原の同時検査を現時点では推奨しております。以下の検査のうちいずれをご希望されますでしょうか。

・コロナ抗原・インフルエンザ抗原同時検査:(推奨)当日10分ほどで結果がでます
・インフルエンザ抗原検査のみ:当日10分ほどで結果がでます

今回の症状の経過の中で、体温は最高で何度でしたか。（　度　分）

身長と体重を教えてください。（身長　　cm、体重　　kg）

「はい」の場合は、病名ないし内容を教えてください。

「はい」の場合は、具体的にお知らせ下さい。

「はい」の場合は、薬名を教えて下さい。

「はい」の場合は、1日あたりの喫煙本数をお聞かせ下さい。

「はい」の場合は、具体的にお知らせ下さい。

「はい」の場合は、ご希望内容を下記に入力してください。

血縁で若くして亡くなられたり、突然亡くなられた方はいますか。

肝炎や結核、その他の感染症にかかられたことはありますか。

（女性の方に）現在ご妊娠されている可能性はありますか。

※問診をご希望の方は、こちらより、保険証画像をお送りください。

※画像を添付していただいた場合には、（送信前の）確認画面では、「アップロードしました。」と表示されます。

※添付可能な画像データは、 jpeg、jpg、gif、pngです。