症状が発生したのはいつからですか。

新型コロナウイルス感染症にかかったことはありますか。

コロナ抗原検査を1週間以内に施行しているかどうかを教えてください。施行している場合は、陽性だったか陰性だったかを教えてください。

「実施した」の場合は、「陽性」か「陰性」かの結果を下記に入力してください。

コロナPCR検査を1週間以内に受診しているかどうかを教えてください。受診している場合は、陽性だったか陰性だったかを教えてください。

▼「実施した」の場合は、「陽性」か「陰性」かの結果を下記に入力してください。

▼「実施していない」場合、検査を希望しますか？教えてください。

※WEB問診時、「検査を希望しない」を選択された場合は、ご来院時にコロナPCR検査をご希望いただいても検査を受けていただく事ができません。

インフルエンザ検査を1週間以内に受診しているかどうかを教えてください。受診している場合は、陽性だったか陰性だったかを教えてください。

▼「実施した」の場合は、「陽性」か「陰性」かの結果を下記に入力してください。

▼「実施していない」場合、検査を希望しますか？教えてください。

※WEB問診時、「検査を希望しない」を選択された場合は、ご来院時にインフルエンザ検査をご希望いただいても検査を受けていただく事ができません。

今回の症状の経過の中で、体温は最高で何度でしたか。（　度　分）

身長と体重を教えてください。（身長　　cm、体重　　kg）

通院中の病気がありますか。また過去の健康診断での異常値の指摘（血圧、コレステロール、中性脂肪、血糖値など）されたことがありますか。

「はい」の場合は、病名ないし内容を教えてください。

今までに大きな病気やけが、手術を受けたことがありますか。

「はい」の場合は、具体的にお知らせ下さい。

現在服薬中の薬はありますか。

「はい」の場合は、薬名を教えて下さい。

タバコか加熱式タバコを吸われますか。

「はい」の場合は、1日あたりの喫煙本数をお聞かせ下さい。

薬や食べ物のアレルギーはありますか。

「はい」の場合は、具体的にお知らせ下さい。

今回、薬処方（今回の症状に対して）の希望がありますでしょうか。

「はい」の場合は、ご希望内容を下記に入力してください。

血縁で若くして亡くなられたり、突然亡くなられた方はいますか。

肝炎や結核、その他の感染症にかかられたことはありますか。

（女性の方に）現在ご妊娠されている可能性はありますか。

※問診をご希望の方は、こちらより、保険証画像をお送りください。

※画像を添付していただいた場合には、（送信前の）確認画面では、「アップロードしました。」と表示されます。

※添付可能な画像データは、 jpeg、jpg、gif、pngです。