症状が発生したのはいつからですか。

新型コロナウイルス感染症にかかったことはありますか。

4週間以内に海外渡航歴がありますか。

新型コロナワクチンの接種はうちましたか。

【接種された方のみ】最後に接種したワクチンをお聞かせください。
「ファイザー」「モデルナ」「アストラゼネカ」「ノババックス」からお知らせください。なお、選択肢にない場合にはワクチン名をお書きください。

今回の症状の経過の中で、体温は最高で何度でしたか。（　度　分）

身長と体重を教えてください。（身長　　cm、体重　　kg）

通院中の病気がありますか。また過去の健康診断での異常値の指摘（血圧、コレステロール、中性脂肪、血糖値など）されたことがありますか。

「はい」の場合は、病名ないし内容を教えてください。

今までに大きな病気やけが、手術を受けたことがありますか。

「はい」の場合は、具体的にお知らせ下さい。

現在服薬中の薬はありますか。

「はい」の場合は、薬名を教えて下さい。

タバコか加熱式タバコを吸われますか。

「はい」の場合は、1日あたりの喫煙本数をお聞かせ下さい。

薬や食べ物のアレルギーはありますか。

「はい」の場合は、具体的にお知らせ下さい。

血縁で若くして亡くなられたり、突然亡くなられた方はいますか。

肝炎や結核、その他の感染症にかかられたことはありますか。

（女性の方に）現在ご妊娠されている可能性はありますか。

※問診をご希望の方は、こちらより、保険証画像をお送りください。

※画像を添付していただいた場合には、（送信前の）確認画面では、「アップロードしました。」と表示されます。

※添付可能な画像データは、 jpeg、jpg、gif、pngです。