web-check 発熱WEB問診

発熱WEB問診入力フォーム

  • <1> WEB問診記入の前に、必ず電話にて受付をしてください電話受付をされていない方のWEB問診票は受け付けできませんのでご注意ください。
  • <2> 問診票を記入いただき、最後に保険証の画像を必ず添付してから送信してください。
  • <3>「問診票」と「保険証の画像」を確認後、折り返し当院よりご連絡いたします。

当院のプライバシーポリシーについて

当サイトでの個人情報の管理方針については、プライバシーポリシーページをご覧ください。

なお、次のメニューは、別ページにございます。下記のリンクをご利用ください。

    お名前必須
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    診察券番号 当院はじめての方は、00000とご記入ください
    生年月日必須 和暦でご入力ください。(入力例:平成2年1月31日)
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    ご自分の携帯電話番号必須 ご自分の携帯電話番号をご入力ください。
    日中連絡の取りやすい別の電話番号必須 日中連絡の取れる別の第二連絡先(家族、勤務先、知人、実家いずれでもかまいませんので、夜間も通じるお電話番号)をご入力ください。
    ※ご本人所持の第2携帯電話は入力不可です。
    第二連絡先の所有者との続柄必須 所有者との続柄をご入力ください。
    (回答例:妻、夫、父、母、兄、弟、姉、妹、同居人)

    郵便番号必須
    都道府県必須
    住所必須
    住所(町名以降) 必須 ※円滑な診療のために事前に住所の詳細入力をお願いしております。町名以降の情報も必ずご入力下さい。ご入力がないと、診察までの時間に遅れをきたします。
    問診01必須
    問診02必須

    症状が発生したのはいつからですか。

    問診03必須

    新型コロナウイルス感染症にかかったことはありますか。

    問診04必須

    コロナ抗原検査を1週間以内に施行しているかどうかを教えてください。施行している場合は、陽性だったか陰性だったかを教えてください。

    「実施した」の場合は、「陽性」か「陰性」かの結果を下記に入力してください。

    問診05必須

    コロナPCR検査を1週間以内に受診しているかどうかを教えてください。受診している場合は、陽性だったか陰性だったかを教えてください。

    ▼「実施した」の場合は、「陽性」か「陰性」かの結果を下記に入力してください。

    ▼「実施していない」場合、検査を希望しますか?教えてください。

    ※WEB問診時、「検査を希望しない」を選択された場合は、ご来院時にコロナPCR検査をご希望いただいても検査を受けていただく事ができません。

    問診06必須

    インフルエンザ検査を1週間以内に受診しているかどうかを教えてください。受診している場合は、陽性だったか陰性だったかを教えてください。

    ▼「実施した」の場合は、「陽性」か「陰性」かの結果を下記に入力してください。

    ▼「実施していない」場合、検査を希望しますか?教えてください。

    ※WEB問診時、「検査を希望しない」を選択された場合は、ご来院時にインフルエンザ検査をご希望いただいても検査を受けていただく事ができません。

    問診07必須

    今回の症状の経過の中で、体温は最高で何度でしたか。( 度 分)

    問診08必須

    身長と体重を教えてください。(身長  cm、体重  kg)

    cm kg
    問診09必須

    通院中の病気がありますか。また過去の健康診断での異常値の指摘(血圧、コレステロール、中性脂肪、血糖値など)されたことがありますか。

    はいいいえ

    「はい」の場合は、病名ないし内容を教えてください。

    問診10必須

    今までに大きな病気やけが、手術を受けたことがありますか。

    はいいいえ

    「はい」の場合は、具体的にお知らせ下さい。

    問診11必須

    現在服薬中の薬はありますか。

    はいいいえ

    「はい」の場合は、薬名を教えて下さい。

    問診12必須

    タバコか加熱式タバコを吸われますか。

    はい禁煙した今まで吸ったことがない

    「はい」の場合は、1日あたりの喫煙本数をお聞かせ下さい。

    問診13必須

    薬や食べ物のアレルギーはありますか。

    はいいいえ

    「はい」の場合は、具体的にお知らせ下さい。

    問診14必須

    今回、薬処方(今回の症状に対して)の希望がありますでしょうか。

    はいいいえ

    「はい」の場合は、ご希望内容を下記に入力してください。

    問診15必須

    血縁で若くして亡くなられたり、突然亡くなられた方はいますか。

    はいいいえ
    問診16必須

    肝炎や結核、その他の感染症にかかられたことはありますか。

    はいいいえ
    問診17必須

    (女性の方に)現在ご妊娠されている可能性はありますか。

    はいいいえ
    【保険証画像用】
    添付ファイル *5MBまで必須

    ※問診をご希望の方は、こちらより、保険証画像をお送りください。

    ※画像を添付していただいた場合には、(送信前の)確認画面では、「アップロードしました。」と表示されます。

    ※添付可能な画像データは、 jpeg、jpg、gif、pngです。

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